AUTORA Fabíola Stolf Brzozowski ORIENTADORA Professora Doutora Sandra Caponi PROGRAMA Tese de doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, da Universidade Federal de Santa Catarina, para a obtenção do título de Doutora em Saúde Coletiva. Linha de pesquisa: Epistemologia e saúde. LOCAL E DATA Florianópolis, SC – 2013 Dedicatória Para José e Marisa Agradecimentos Gostaria de agradecer, primeiramente, à minha orientadora, Sandra Caponi, pelo apoio, orientação e pela amizade ao longo desses anos. É uma honra e um privilégio trabalhar com você. Espero continuar essa parceria por muitos outros anos. Agradeço aos membros da banca, que se disponibilizaram a ler este trabalho e aceitaram contribuir com ele. Ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva e aos professores que fizeram parte dessa tese, especialmente àqueles que me ajudaram no período em que minha orientadora esteve fora do país. Às minhas amigas Rita, Ana, Giovana e Silvia, pelo carin...
Explicações reducionistas no discurso científico sobre o Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade desde 1950 (Fabíola Stolf Brzozowski)
AUTORA
Fabíola Stolf Brzozowski
ORIENTADORA
Professora Doutora Sandra Caponi
PROGRAMA
Tese de doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, da Universidade Federal de Santa Catarina, para a obtenção do título de Doutora em Saúde Coletiva. Linha de pesquisa: Epistemologia e saúde.
LOCAL E DATA
Florianópolis, SC – 2013
Dedicatória
Para José e Marisa
Agradecimentos
Gostaria de agradecer, primeiramente, à minha orientadora, Sandra Caponi, pelo apoio, orientação e pela amizade ao longo desses anos. É uma honra e um privilégio trabalhar com você. Espero continuar essa parceria por muitos outros anos.
Agradeço aos membros da banca, que se disponibilizaram a ler este trabalho e aceitaram contribuir com ele.
Ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva e aos professores que fizeram parte dessa tese, especialmente àqueles que me ajudaram no período em que minha orientadora esteve fora do país.
Às minhas amigas Rita, Ana, Giovana e Silvia, pelo carinho e apoio incondicional.
Aos colegas de doutorado e aos amigos do grupo de pesquisa, pelas discussões e contribuições.
A todos os amigos que sempre me apoiaram e torceram pelo meu sucesso, os que atualmente estão longe e os novos que vêm chegando.
Aos meus sogros, Denise e Jerzy, pelo apoio e otimismo sempre.
Ao meu cunhado Julian, pelas conversas e risadas.
A todos os tios e tias, primos e familiares, emprestados ou “verdadeiros”. Ao meu avô Lourenço. Aos meus avós Arthur e Irmgard que, infelizmente, não estão mais entre nós, mas que estariam orgulhosos e fariam questão de vir até aqui assistir a minha apresentação.
Ao meu pai e minha mãe, Zeca e Marisa, obrigada, vocês sempre foram meus grandes incentivadores. Não tenho palavras para agradecê-los.
À Franci, minha irmã amada e confidente e ao meu cunhado Dalton, que me aguentaram e são parte dessa conquista, sem dúvida. Obrigada por tudo.
Por fim, agradeço às pessoas com quem divido minha vida: meu marido Jerzy e meu filho Artur. Foram eles que estiveram ao meu lado em todas as crises e também durante as conquistas e resultados positivos. Amor incondicional.
Epígrafe
‘We’ are a bunch of neurons, and other cells. We are also, in part by virtue of possessing those neurons, humans with agency. It is precisely because we are biosocial organisms, because we have minds that are constituted through the evolutionary, developmental and historical interaction of our bodies and brains (the bunch of neurons) with the social and natural worlds that surround us, that we retain responsibility for our actions, that we, as humans, possess the agency to create and recreate our worlds.
— Steven Rose
— Steven Rose
RESUMO
O Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) se tornou um transtorno psiquiátrico bastante difundido, inclusive fora dos muros acadêmicos e clínicos. Muitas das informações veiculadas nesses ambientes provêm do discurso científico, conhecimento que possui bastante crédito perante a sociedade. De maneira geral, esse discurso descreve o TDAH como uma condição psiquiátrica altamente prevalente na população em geral, de origem genética, que produz alguma alteração cerebral, responsável pelos comportamentos considerados característicos do transtorno, tratável com medicamentos estimulantes. Para entender a configuração atual do discurso científico em torno do TDAH, é necessário analisar como a definição do transtorno e seus tratamentos foram mudando ao longo do tempo. Dessa forma, nosso objetivo é analisar o discurso científico do TDAH e seus tratamentos (principalmente o metilfenidato), desde a década de 1950, a partir de dois periódicos (The American Journal of Psychiatry e Pediatrics) e das diferentes edições do DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Descrevemos alguns conceitos de explicações reducionistas e como esses conceitos aparecem no discurso neurocientífico atualmente para, a partir disso, analisar o caso do TDAH. Em seguida, investigamos os diagnósticos e conceitos relacionados ao TDAH desde 1950, a fim de entendermos de que forma as explicações biológicas reducionistas se tornaram hegemônicas no discurso analisado. Os diferentes tratamentos utilizados para problemas de atenção e agitação em crianças também foram examinados, com ênfase nos medicamentos estimulantes, principalmente o metilfenidato. Apresentamos uma breve descrição desse fármaco, seus usos, mecanismo de ação e efeitos adversos. O uso dos estimulantes permite a existência e a manutenção do discurso biológico reducionista em torno do TDAH. Fazemos uma crítica a esse tipo de argumento, que apareceu durante todo o período analisado; e afirmamos que elementos de vários níveis explicativos devem ser levados em consideração para explicar os comportamentos. A resposta positiva ao tratamento medicamentoso foi o principal argumento para a aceitação da hipótese biológica do TDAH. Mesmo que ainda não tenha sido possível provar essa hipótese até hoje, a responsividade aos estimulantes ainda é utilizada para mantê-la. Este argumento é frágil, primeiramente porque até pessoas “normais” respondem aos fármacos estimulantes. Além disso, mesmo supondo que o TDAH é uma doença, não podemos postular uma causa para ele baseada no mecanismo de ação de um medicamento sintomático. Assim, defendemos que os resultados dos estudos sobre o TDAH hoje são insuficientes para justificar que esse transtorno é uma doença biológica. Tratar todos os comportamentos diferentes como doenças, ou simplificá-los, pode nos levar a ignorar as individualidades e esquecer as singularidades de cada um.
Palavras-chave: Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade; Metilfenidato; História da Medicina; Explicações Reducionistas.
ABSTRACT
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) became a well known psychiatric disorder, even outside of clinic and academic walls. Much of the information comes from the scientific discourse, which is considered a source of reliable knowledge. Generally, this discourse describes ADHD as a highly prevalent psychiatric condition, with a genetic source, and that causes brain disturbances. These disturbances are believed to be responsible for the ADHD behavior, and to be treatable with stimulant drugs. To understand today’s discourse surrounding ADHD, we need to analyse how the disorder’s definition and its treatments have changed over time. Therefore, our objective is to analyse the scientific discourse on ADHD and its treatments (especially methylphenidate), since the 1950s, as found in two journals (The American Journal of Psychiatry and Pediatrics) and in different editions of the DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). We describe some reductionist explanatory concepts and how they appear in neuroscientific discourse today. From these concepts, we analyse the case of ADHD. Following that, we study the diagnosis and concepts related to ADHD since 1950, in order to understand how reductionist biological explanations have become the hegemonic ones in the analysed body of discourse. Different treatments were also analysed, with emphasis in stimulant drugs, mainly methylphenidate (Ritalin). We present a brief description of methylphenidate, its uses, mechanisms and adverse effects. The use of stimulant drugs allows the existence and maintenance of ADHD reductionist biological discourse. We criticize this kind of explanations, which appeared along the whole analysed period; and we argue that elements of many explanatory levels need to be taken into account. The positive response to drug treatment was the main argument to the acceptance of the biological ADHD hypothesis. Even though nobody has been able to prove the biological hypothesis until now, drug response is still used to support it. This argument is fragile, firstly because even “normal” people respond to stimulant drugs. Furthermore, even if we suppose that ADHD is a disease, we cannot postulate a cause for ADHD based on the mechanism of action of a symptomatic drug. Thus, we claim the results of ADHD studies today are insufficient to justify that this disorder is a biological disease. To treat every different behavior as a disorder, or to simplify these behaviors, may make us overlook individualities and forget the each person's needs.
Keywords: Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Methylphenidate; History of Medicine; Reductionist Explanations.
SUMÁRIO
Introdução .............................................................................................. 15
Objetivos ................................................................................................ 21
Metodologia ........................................................................................... 23
Capítulo 1: As explicações reducionistas e a questão das neurociências ........ 31
Capítulo 2: TDAH e as explicações reducionistas ..................................... 51
Capítulo 3: Da encefalite letárgica ao TDAH: emergência e consolidação das explicações biológicas reducionistas ................................................. 75
Capítulo 4: Medicamentos estimulantes: uso e explicações em casos de crianças desatentas e hiperativas ......................................................... 123
Considerações finais ............................................................................ 157
Referências .......................................................................................... 163
Artigos científicos ............................................................................... 185
ANEXO I ............................................................................................. 269
INTRODUÇÃO
O Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) tem se tornado, à semelhança do que já ocorreu com a depressão (PIGNARRE, 2001; HORWITZ, 2007), um transtorno psiquiátrico bastante difundido. Enquanto alguns anos atrás o TDAH talvez fosse pouco conhecido fora dos muros das instituições acadêmicas e clínicas, atualmente o tema recebe ampla divulgação. Até mesmo a sigla “TDAH” saiu do vocabulário especializado da psiquiatria, sendo mencionada insistentemente em publicações destinadas ao público não especialista. A capilarização de um conhecimento especializado faz com que certos comportamentos comuns em escolas e em certos ambientes de trabalho sejam encarados como sintomas do TDAH.
O TDAH aparece na escola quando a criança não consegue prender por muito tempo sua atenção nas lições ou então quando é muito agitada. Além desse ambiente, o trabalho está sendo frequentemente apontado como outro local de manifestação dos sintomas do TDAH, em adultos que não foram diagnosticados quando crianças. Essa repercussão toda é uma das consequências da tendência em patologizar pequenos desvios de comportamento cotidianos e da boa aceitação social em tratar esses comportamentos e sofrimentos por meio de psicofármacos.
A divulgação ampla oferecida pelas atuais tecnologias e mídias eletrônicas auxilia a difundir esses tipos de situações que a psiquiatria considera patológicas e seus tratamentos. Podemos citar como exemplo uma reportagem divulgada em uma revista brasileira de grande circulação: “Déficit de atenção: 8 sinais aos quais os pais devem ficar atentos” (YARAK, mai 2011). Além de chamar a atenção para os sintomas, e mobilizar os pais e professores para uma vigilância dos comportamentos das crianças, a reportagem destaca, ao final, que mesmo adultos podem ter o transtorno e devem procurar os serviços de saúde para tratar sua condição. Essa é somente uma das muitas reportagens que existem em torno do tema do TDAH. A quantidade de matérias jornalísticas sobre o tema revela que se trata de um diagnóstico muito conhecido pelo público não especialista. Muitas das informações veiculadas provêm do discurso científico, conhecimento que possui bastante crédito perante a sociedade.
Pensamos que é possível identificar certo grau de univocidade nesse discurso científico: o conjunto de aspectos cientificamente consensuais, que efetivamente constituem o foco do presente trabalho, chamamos de “discurso científico hegemônico” e a história do TDAH, descrita por esse discurso, chamamos de “história oficial” (CALIMAN, 2010). De maneira geral, o discurso científico hegemônico descreve o TDAH como uma condição psiquiátrica altamente prevalente na população em geral, de origem genética e que produz alguma alteração cerebral, responsável pelos comportamentos considerados característicos do transtorno. Esse diagnóstico sofreu algumas transformações ao longo do tempo. Primeiramente, era visto como um transtorno limitado à infância, porém, atualmente, é entendido por estudiosos como uma doença crônica, que em grande parte dos casos permanece na idade adulta (SOUZA; MATTOS; PINA et al., 2008).
Estudos estimam que o TDAH ocorra em 3% a 5% das crianças em idade escolar, correspondendo a, aproximadamente, 30% a 50% das crianças atendidas em serviços de saúde mental (MTA, 1999). De acordo com o CDC (2010), nos Estados Unidos, a porcentagem de crianças de 4 a 17 anos já diagnosticadas com TDAH aumentou de 7,8% para 9,5% entre 2003 e 2007, representando um aumento de 21,8% em quatro anos. Entre os meninos, a prevalência de TDAH foi ainda maior, 13,2% em 2007. Entre as crianças com TDAH, 66,3% tomam medicação, totalizando 4,8% de todas as crianças entre 4 e 17 anos (aproximadamente 2,7 milhões). No Brasil, alguns estudos que utilizaram critérios da quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (APA, 1994), revelaram prevalências distintas do TDAH em escolares, variando de 5,8 a 17,1% (PASTURA; MATTOS; ARAÚJO, 2007). Além disso, no Brasil, as vendas do metilfenidato (Ritalina® e Concerta®), o tratamento principal do TDAH, passaram de 71 mil caixas em 2000 para 739 mil em 2004, ou seja, 940% a mais (BARROS, 2008).
O TDAH é um diagnóstico que nasceu nos Estados Unidos e até hoje esse país é o maior consumidor do metilfenidato e de outros fármacos estimulantes. Entretanto, vemos um aumento no interesse e no número de casos também em outros países, como o Brasil, conforme os números apresentados acima. Alguns autores criticam esse excesso de diagnósticos (CONRAD; SCHNEIDER, 1992; BREGGIN, 1999; RAFALOVICH, 2001; TIMIMI, 2002; BRZOZOWSKI; BRZOZOWSKI; CAPONI, 2010; CALIMAN, 2010; MOYSES; COLLARES, 2010; ORTEGA; BARROS; CALIMAN et al., 2010), porém parece que o discurso medicalizante vem ganhando cada vez mais adeptos, já que o TDAH está sendo cada vez mais difundido e diagnosticado também em outros países (FARAONE; SERGEANT; GILLBERG et al., 2003).
OBJETIVOS
Objetivo geral
Analisar os discursos científicos sobre o TDAH e seu tratamento principal (metilfenidato), a partir da década de 1950, em dois periódicos científicos e nas diferentes edições do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).
Objetivos específicos
• Descrever algumas concepções e conceitos sobre o reducionismo e discutir de que forma essa postura pode estar presente no discurso das neurociências atualmente.
• Analisar as explicações atuais sobre o TDAH e a forma como as reduções explicativas aparecem nesse caso.
• Descrever a trajetória das diferentes entidades nosológicas que hoje são relacionadas ao TDAH e analisar de que forma as explicações biológicas reducionistas foram se consolidando, até chegar ao estado atual.
• Discutir o papel que o tratamento medicamentoso desempenha nas explicações biológicas reducionistas no caso do TDAH.
METODOLOGIA
Vamos apresentar aqui os métodos e principais autores utilizados para o desenvolvimento desta pesquisa. De antemão, podemos afirmar que se trata de uma análise qualitativa, com elementos relacionados à filosofia e história das ciências biomédicas, em especial da psiquiatria. De acordo com Machado (2007), a filosofia das ciências possui uma dimensão histórica. E a história pode ser vista como um instrumento privilegiado de análise. Quando falamos de história das ciências, falamos de conceitos da ciência, que vão além da simples descrição de invenções, tradições ou autores. Isso quer dizer que não pretendemos apenas descrever a história do TDAH, como já feito por outros autores. Queremos analisar os conceitos envolvidos, as estruturas explicativas numa tentativa de, ao contrário da história oficial, compreender como a ideia de que crianças desatentas e hiperativas são portadoras de déficits neurológicos se configurou e se estabeleceu.
Para Minayo (2006), a metodologia de uma pesquisa está vinculada tanto a aspectos epistemológicos, tais como a definição dos métodos, as técnicas e os instrumentos de estudo, quanto à criatividade do pesquisador. Esse elemento de criatividade em pesquisa é fundamental, ainda que muitas vezes seja desconsiderado. Está relacionado com a experiência reflexiva do pesquisador, com sua capacidade de síntese e análise, com o nível de comprometimento que possui com o tema e a realização da pesquisa, assim como com seus interesses pessoais e institucionais. Dessa forma, iniciaremos apresentando o delineamento da pesquisa e o material que nos propomos a analisar, para depois falarmos brevemente sobre cada um dos capítulos e dos principais autores que deram suporte para essas análises.
Delineamento da pesquisa
Esse estudo tem como material de análise dois tipos de informações, consideradas essenciais para a compreensão da questão que aqui nos ocupa: (1) por uma parte foram analisados os diagnósticos de todas as edições do DSM relacionados aos critérios atuais para o TDAH; (2) por outra parte, foram analisados artigos de duas revistas, uma da área de psiquiatria e outra da área de pediatria, a partir da década de 1950.
Por essa razão, trata-se de uma pesquisa qualitativa, já que apresenta um caráter analítico, com vistas a aprofundar questões referentes ao discurso científico em torno do TDAH e do metilfenidato. O delineamento de uma pesquisa qualitativa é determinado pelo objeto de investigação, pela forma de obter os dados e pelos recursos materiais que o pesquisador dispõe (GIL, 2007).
Análise dos DSMs
Foram identificados e descritos os diagnósticos contidos nas edições do DSM com características que hoje são classificadas como TDAH, sejam eles citados como precursores do TDAH na história oficial do transtorno ou não. As edições analisadas foram: DSM-I (1952), DSM-II (1968), DSM-III (1980), DSM-IV (1994), principalmente, além das revisões da terceira e quarta edições, os DSM-III-R (1987), e DSM-IV-TR (2000).
Tabela 1. Diagnósticos analisados nas diferentes edições do DSM.
| Edição | Diagnósticos analisados |
|---|---|
| DSM-I | 009-1...0: Chronic Brain Syndrome associated with intracranial infection other than syphilis. Specify infection. 000-x84: Adjustment reaction of childhood. 000-x842: Conduct disturbance. |
| DSM-II | 309: Non-psychotic organic brain syndromes. 307.1: Adjustment reaction of childhood. 308: Behavior disorders of childhood and adolescence. |
| DSM-III | 314.01: Attention Deficit Disorder with hyperactivity. 314.00: Attention Deficit Disorder without hyperactivity. |
| DSM-III-R | 314.01: Attention-deficit Hyperactivity Disorder. |
| DSM-IV | 314.01: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Combined Type. 314.00: Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, Predominantly Inattentive Type. 314.01: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Predominantly Hyperactive-Impulsive Type. |
| DSM-IV-TR | 314.01: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Combined Type. 314.00: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Predominantly Inattentive Type. 314.01: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Predominantly Hyperactive-Impulsive Type. |
Análise de artigos de revistas científicas
Foram analisados artigos de duas revistas científicas, uma da área de psiquiatria e outra da área de pediatria, de 1950 até 2009. A revista escolhida para a área de psiquiatria foi The American Journal of Psychiatry (http://ajp.psychiatryonline.org/index.dtl). Sua periodicidade é mensal, e é a revista oficial da American Psychiatric Association (APA), associação responsável também pela publicação do DSM. De acordo com o website da revista, The American Journal of Psychiatry está comprometido com a manutenção do campo da psiquiatria forte e relevante, por meio da publicação dos últimos avanços no diagnóstico e tratamento das doenças mentais. É publicada desde 1844, porém seu nome era American Journal of Insanity. O título da publicação mudou em 1921, que perdura até hoje.
A revista de pediatria escolhida foi a Pediatrics (http://pediatrics.aappublications.org/), uma revista de periodicidade mensal, publicada desde 1948, pela American Academy of Pediatrics. Seu intuito, de acordo com o website da revista, é responder às necessidades da criança, tanto na parte fisiológica, mental emocional e também social.
Ao iniciar a pesquisa, nossa opção metodológica em analisar artigos desses periódicos científicos é também justificada pela tentativa em procurar uma base sólida, bem fundamentada cientificamente e epistemologicamente consistente, que justificasse o atual discurso em torno do TDAH e seu tratamento.
Os artigos foram selecionados a partir dos websites das revistas, por meio da pesquisa por palavras-chave referentes às diferentes nomenclaturas relacionadas ao TDAH ao longo do tempo e do metilfenidato. As palavras utilizadas para a busca dos artigos foram: Encephali* (o sinal asterisco é utilizado para abranger todos os sufixos possíveis), Minimal Brain Damage, Minimal Cerebral Palsy, Mild Retardation, Minimal Brain Dysfunction, Hyperkinesis, Atypical Ego Development, Adjustment Reaction of Childhood, Attention Deficit Disorder (ADD), Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Amphetamine, Benzedrine, Methylphenidate e Ritalin.
A busca se deu por décadas: 1950-1959, 1960-1969, 1970-1979, 1980-1989, 1990-1999, 2000-2009. A escolha pelo início na década de 50 se deu em razão do DSM-I ter sido publicado nessa década. Essa primeira etapa da busca por artigos resultou em 3.815 textos na The American Journal of Psychiatry e 3.190 textos na revista Pediatrics, totalizando 7.005 artigos. A pesquisa do material que compôs o corpus de análise teve início no segundo semestre de ano de 2010.
Tabela 2. Número de artigos analisados, por década e por revista.
| Revista | 1950-1959 | 1960-1969 | 1970-1979 | 1980-1989 | 1990-1999 | 2000-2009 | Total |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| The American Journal of Psychiatry | 7 | 4 | 9 | 5 | 9 | 9 | 43 |
| Pediatrics | 3 | 8 | 16 | 6 | 10 | 8 | 51 |
| Total por década | 10 | 12 | 25 | 11 | 19 | 17 | 94 |
CAPÍTULO 1: AS EXPLICAÇÕES REDUCIONISTAS E A QUESTÃO DAS NEUROCIÊNCIAS
As neurociências estudam o sistema nervoso e suas ligações com a fisiologia de todo o organismo, incluindo a relação entre cérebro e comportamento. Alguns dos temas de estudo das neurociências são: controle neural das funções vegetativas (tais como digestão, respiração, temperatura), funções sensoriais e motoras, reprodução, alimentação, locomoção, atenção e memória, aprendizagem, linguagem, dentre outros (VENTURA, 2010). Seu objetivo é compreender os mecanismos celulares e moleculares do funcionamento cerebral a fim de que, a longo prazo, seja possível agir sobre o cérebro para modificar estados mentais (EHRENBERG, 2009). O termo “neurociências” engloba as disciplinas biológicas que estudam o sistema nervoso, mas também disciplinas que buscam explicar comportamentos, a cognição e a regulação orgânica.
1.1 O conceito de reducionismo e a medicalização da vida
Chama-se reducionismo a ideia de que todas as coisas e objetos complexos e aparentemente diferentes que observamos no mundo podem ser explicados em termos de princípios universais que regem seus componentes fundamentais comuns (NAGEL, 1998). A questão básica da redução é se as propriedades, conceitos, explicações ou métodos de um domínio da ciência (geralmente em um nível mais alto de organização) podem ser deduzidas de, ou explicadas por, propriedades, conceitos, explicações ou métodos de um outro domínio da ciência (que explica níveis menores de organização) (BRIGANDT; LOVE, 2012). De forma simplificada, podemos dizer que, em geral, os reducionistas tentam explicar as propriedades de conjuntos complexos (como moléculas ou a sociedade, por exemplo), em termos das unidades que compõem essas moléculas ou sociedade.
Na biologia, o reducionismo ontológico está relacionado à estrutura dos seres vivos. O reducionismo metodológico diz respeito à estratégia de investigação e de aquisição de conhecimentos. Por fim, existe ainda o reducionismo epistemológico, teórico ou explicativo. A redução epistemológica de um ramo da ciência a outro se produz quando se considera que as teorias ou leis experimentais de um são casos especiais das teorias e leis formuladas em outro. “A integração de diversas teorias e leis científicas em outras mais amplas simplifica a ciência e amplia o poder explicativo dos princípios científicos, ajustando-se deste modo aos fins perseguidos pela ciência” (DOBZHANSKY; AYALA; STEBBINS et al., 1980, p. 490).
CAPÍTULO 2: TDAH E AS EXPLICAÇÕES REDUCIONISTAS
Existem, atualmente, muitas críticas em relação ao diagnóstico do TDAH. Aquelas que o descrevem como o resultado de um processo de medicalização infantil, ou do sofrimento, são as mais conhecidas (CONRAD; SCHNEIDER, 1992; TIMIMI, 2002; CONRAD, 2007), e existem desde a década de 1970 (CONRAD, 1975). O que pretendemos discutir está relacionado a um outro tipo de crítica, que tem a ver com a medicalização, porém é mais específico aos aspectos biológicos da etiologia descrita na literatura científica do TDAH. Nosso argumento vai de encontro aos conceitos e às afirmações do reducionismo biológico. Nesse sentido, questionamos a ideia de que o TDAH é somente uma doença biológica, que pode ser identificada por meio de técnicas de neuroimagem e que é tratável por meio de psicoestimulantes como o metilfenidato.
Quadro 1. Critérios diagnósticos, de acordo com o DSM-IV-TR para o TDAH (APA, 2000, p. 92).
A. Ou (1) ou (2)
(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Desatenção:
(a) frequentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras;
(b) com frequência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas;
(c) com frequência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra;
(d) com frequência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções);
(e) com frequência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades;
(f) com frequência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa);
(g) com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais);
(h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa;
(i) com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias.
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade:
(a) frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira;
(b) frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado;
(c) frequentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação);
(d) com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer;
(e) está frequentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor”;
(f) frequentemente fala em demasia.
Impulsividade:
(g) frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas;
(h) com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez;
(i) frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras).
B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.
C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e em casa).
D. Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da Personalidade).
CAPÍTULO 3: DA ENCEFALITE LETÁRGICA AO TDAH: EMERGÊNCIA E CONSOLIDAÇÃO DAS EXPLICAÇÕES BIOLÓGICAS REDUCIONISTAS
Neste capítulo, pretendemos adentrar no tema dos transtornos considerados anteriores ao TDAH, que já não existem mais como entidades nosológicas, e que tinham como sintoma principal a falta de atenção e/ou a hiperatividade. Quando se fala em história do TDAH, vários são os transtornos relacionados com esses dois sintomas. Nossa análise começa no ano de 1950 e o diagnóstico equivalente que pode ser encontrado nessa época é a encefalite letárgica, cujos sintomas eram chamados também de pós-encefalíticos. Ao longo do período estudado, encontramos também outros nomes relacionados ao atual diagnóstico do TDAH: “dano cerebral mínimo”, “disfunção cerebral mínima”, “hipercinese” e “transtorno do déficit de atenção” (TDA).
Dessa forma, nosso objetivo neste capítulo é descrever a trajetória das diferentes entidades nosológicas que hoje são relacionadas com o TDAH e analisar de que forma as explicações biológicas reducionistas foram se consolidando, até chegar ao ponto atual, que já discutimos no capítulo 2. Não temos a intenção de debater sobre a veracidade ou não das relações entre as entidades nosológicas e nem sobre seus critérios diagnósticos. O que pretendemos é, através do estudo dessas entidades e da forma que são relacionadas hoje ao TDAH, entender a forma como o discurso atual em torno desse transtorno se consolidou.
CAPÍTULO 4: MEDICAMENTOS ESTIMULANTES: USO E EXPLICAÇÕES EM CASOS DE CRIANÇAS DESATENTAS E HIPERATIVAS
Existem várias terapêuticas disponíveis atualmente para crianças e até adultos com TDAH, desde terapias chamadas complementares, como a homeopatia, até os tratamentos biológicos, com fármacos, dos quais destacamos o metilfenidato, mais utilizado e único estimulante aprovado no Brasil. Não pretendemos discutir todos os tipos de tratamentos disponíveis e quais são mais ou menos eficazes. Como nosso tema principal são as explicações reducionistas e o ponto de vista que predomina nos artigos analisados é o biológico, nossa ênfase será no tratamento medicamentoso, principalmente no metilfenidato.
O metilfenidato é um fármaco estimulante do Sistema Nervoso Central, com estrutura similar às anfetaminas. Os produtos à base dessa substância, comercializados no Brasil, são Ritalina®, Ritalina® LA e Concerta®. O metilfenidato é considerado o tratamento de primeira escolha e o mais utilizado em casos de TDAH, desde o início de sua comercialização, no final dos anos 50 (CASTRO; MARTIN; MAYORAL et al., 2005; SILVA, 2009).
Acredita-se que o metilfenidato estimule várias regiões do sistema nervoso central, causando uma ativação do córtex e um aumento do nível de alerta. Algumas explicações para essa ação de ativação são: inibição da recaptação da dopamina e da noradrenalina, aumentando a concentração desses neurotransmissores na fenda sináptica; liberação de dopamina nos neurônios pré-sinápticos (FARAONE; BUITELAAR, 2010); e bloqueio sobre a enzima MAO (monoaminoxidase). Porém, existe pouca discussão nos periódicos médicos sobre a forma pela qual o metilfenidato exerce sua ação e, consequentemente, apresenta seus efeitos clínicos (ORTEGA; BARROS; CALIMAN et al., 2010). Esse fato revela certa incerteza ou até desconhecimento sobre esse mecanismo de ação.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nosso objetivo foi analisar os discursos científicos sobre o TDAH e o metilfenidato em dois periódicos americanos e nas edições do DSM, a partir da década de 1950. Explicações reducionistas, não apenas biológicas, apareceram em todo o período analisado. Entretanto, o determinismo cerebral e genético ganhou força e se tornou hegemônico somente nas últimas décadas. A principal bandeira dos defensores dessa posição no caso do TDAH é a de que é necessário identificar as crianças desatentas e lhes dar um tratamento adequado, com vistas a melhorar sua qualidade de vida e evitar problemas futuros, tais como delinquência e uso de drogas.
A era diagnóstica da psiquiatria moderna teve início nos asilos, porém, atualmente, não se limita mais a esses locais (CAPONI, 2012). Suas categorias podem ser identificadas não somente em uma minoria da população, mas em quase todos nós. Os diagnósticos psiquiátricos incluem uma grande variedade de condições que estão no limite da normalidade, comportamentos tais como ansiedade, pânico, depressão leve a moderada, transtornos de personalidade, TDAH, transtornos de conduta e transtorno do espectro autista (ROSE, 2006).
A quantidade de pessoas diagnosticadas com TDAH, não somente crianças, aumentou nos últimos anos, sinal de maior divulgação e atenção que o transtorno vem tendo. E isso também significa um incremento considerável na renda das indústrias produtoras do metilfenidato, principalmente, e de outros fármacos estimulantes. Substâncias de uso crônico em saúde mental têm sido um investimento lucrativo para esses laboratórios, por se tratarem de condições bastante elásticas, ou seja, categorias diagnósticas com potencial para inclusão de critérios mais frouxos, e por serem consideradas condições sem cura (ANGELL, 2007).
A possibilidade de critérios mais frouxos ocorre pelo fato de, até hoje, não existirem exames e testes objetivos que limitem de forma mais incisiva a fronteira entre o normal e o patológico na área de saúde mental. Grande parte dos diagnósticos e seus critérios são decididos por meio de consensos entre especialistas da área. O próprio DSM é elaborado dessa forma. A quinta edição do manual (DSM-5), com previsão de lançamento para maio de 2013, por exemplo, possui 13 grupos de trabalho que enviam suas propostas para uma revisão pela chamada “força-tarefa” do DSM-5 (DSM-5 Task Force), um Comitê Científico de Revisão, e para um Comitê Clínico e de Saúde Pública. Essas propostas são enviadas a outros especialistas para sugestões e comentários (APA, 2013).
O DSM-5 ainda não foi lançado e já é alvo de duras críticas, principalmente em relação aos envolvimentos dos membros responsáveis por sua organização com a indústria farmacêutica e critérios diagnósticos mais abrangentes. De acordo com Cosgrove e Krimsky (2012), em março de 2012, 69% dos membros da força-tarefa do DSM-5 possuíam relação com a indústria. Essa participação, mesmo que indireta, dos produtores de medicamentos na elaboração da quinta edição do manual é um viés importante, considerando-se o fato de que ele é visto como uma “bíblia” para o diagnóstico em psiquiatria. Aliado a isso, a possível ampliação de alguns critérios, abrangendo um número ainda maior de pessoas, como no caso do TDAH (DALSGAARD, 2012), traça um panorama do que poderemos observar em saúde mental para os próximos anos: reforço do processo de medicalização do sofrimento e biologização das condutas. Segundo Frances (2012), os organizadores do DSM-5 pretendiam produzir uma mudança de paradigma em psiquiatria que, para o autor, era um objetivo prematuro e irrealizável. Frances acusa ainda os organizadores de não levarem em consideração as sugestões de algumas categorias profissionais.
Dessa forma, podemos nos perguntar como pode a existência ou não de um diagnóstico “científico” ser decidido por votação de alguns especialistas? Sobre esse assunto, Rosenberg (2002) pergunta: “Como poderia uma doença legitimada – na mente da maior parte dos clínicos, um fenômeno biopatológico com um mecanismo característico e um curso previsível – ser decidida por um voto, especialmente aquele influenciado por um lobbying fervoroso e manifestações públicas?” (p. 238). Se a maioria dos psiquiatras que participam de determinado evento ou comissão classifica uma condição como uma doença mental, isso é suficiente para torná-la uma doença mental real? Essa parece ser a lógica no caso do TDAH e de tantos outros transtornos mentais.
Questionamos o estatuto ontológico do TDAH e defendemos a tese de que os resultados dos estudos biológicos sobre o transtorno não são suficientes para justificar que ele deva ser encarado e tratado como uma condição de origem genética. Crianças com problemas de aprendizagem devem sim receber um tratamento diferenciado, com mais atenção. Mas não concordamos que esse tipo de situação deva ser unicamente encarada como um problema biológico, cerebral. A simplificação demasiada dos comportamentos pode fazer com que se perca a noção das individualidades e das necessidades de cada um. E assim, os problemas, ao invés de resolvidos, vão sendo adiados.
REFERÊNCIAS (SELECTION)
ABI-RACHED, J.; ROSE, N. The birth of the neuromolecular gaze. History of the human sciences, v. 23, n. 1, p. 11-36. 2010.
ANGELL, M. A verdade sobre os laboratórios farmacêuticos: como somos enganados e o que podemos fazer a respeito. Rio de Janeiro: Record, 2007.
APA. DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
BRZOZOWSKI, F. S.; CAPONI, S. Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: classificação e classificados. Physis Revista de Saúde Coletiva, v. 19, n. 4, p. 1165-1187. 2009.
CALIMAN, L. V. Notas sobre a história oficial do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade TDAH. Psicologia Ciência e Profissão, v. 30, n. 1, p. 45-61. 2010.
CANGUILHEM, G. The normal and the pathological. New York: Zone Books, 1991.
CONRAD, P. The medicalization of society: on the transformation of human conditions into treatable disorders. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2007.
LEWONTIN, R. C.; ROSE, S.; KAMIN, L. J. No está en los genes: racismo, genética e ideología. Barcelona: Romanyà/Valls, 2003.
PIGNARRE, P. Comment la dépression est devenue une épidémie. Paris: Hachette Littératures, 2001.
ROSE, S. The Future of the Brain: The Promise and Perils of Tomorrow’s Neuroscience. New York: Oxford University Press, 2005.
TIMIMI, S. Pathological child psychiatry and the medicalization of childhood. New York: Brunner-Routledge, 2002.
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